诊断为GAD后,下一步是根据临床评估的严重程度、痛苦或功能受损的程度及患者偏好,确定是否需要治疗GAD。

对于多数新诊断GAD且需治疗的患者,推荐选用5-羟色胺再摄取抑制剂(serotonergic reuptake inhibitor, SRI)和/或认知行为疗法(Cognitive Behavior Treatment,CBT),而不是其他干预。需要考虑疗法的可及性、患者意愿、不良反应和费用等问题。已有研究显示,两者的益处大致相等

国内CBT的治疗师专业程度差异很大。此外一些患者在药物与心理治疗之间存在不同偏好,其原因包括治疗相关信念、药物副作用和心理治疗所需时间。合并重度抑郁的GAD患者可能因症状严重而无法充分参与CBT,治疗可能首选5-羟色胺再摄取抑制剂联合或不联合CBT。


CBT — CBT可以有效减轻GAD症状。除CBT外的GAD心理疗法,如基于正念和接纳的疗法虽然疗效证据还不足以推荐应用,但已得到越来越多支持。

GAD的个体CBT通常一次60分钟,总共10-15次,但也可实施更多次CBT,具体取决于疾病严重程度、有无共病、治疗抵抗情况、治疗师的能力等。


药物治疗— 对GAD有效的药物包括SRI、苯二氮卓类药物、普瑞巴林及丁螺环酮等

一线药物 —一线治疗采用一种SRI,即一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)或一种5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)SSRI和SNRI的有效性与安全性最佳。

目前无证据显示某一种SRI对GAD的效果更优,应根据个体情况来选择药物,这取决于药物副作用、药物间相互作用和/或患者的治疗史/偏好。

SSRI和SNRI的治疗剂量与治疗抑郁障碍时大致相同(这个在之前的发帖已有介绍,药物治疗抑郁症-SSRI篇药物治疗抑郁症-SNRI篇 )。为避免初始激越,初始剂量应采用推荐范围的最低值。

起效时间:平均时间约为4周,如果未见明显临床反应,应每1-2周增加1次剂量,直至出现充分改善或者达到最大推荐剂量或最高耐受剂量。

例如,舍曲林的起始剂量可为25mg/d。1周后,可将舍曲林剂量增至治疗剂量50mg/d,总共维持4-6周。如果未见明显临床反应,则可逐步增加舍曲林剂量,每周或每2周增加50mg,直至达到最大剂量200mg/d。


对一线药物反应的策略

无反应 — 如果患者使用SRI最大耐受剂量4-6周后未见任何改善,则应逐渐减量至停药,并尝试另一种药物(常为另一种SRI),其剂量及剂量调整原则同上。在此需注意的一点是,如果GAD患者使用一种SRI反应不充分,并不预示着另一种SRI治疗会失败。

部分反应 — 如果患者使用SRI最大耐受剂量有部分反应,则应辅助使用下列某种二线药物或CBT

●丁螺环酮–起始剂量为10mg/d,每周或每2周增加10mg,直至最大剂量为60mg/d,丁螺环酮的耐受性通常良好。在认为丁螺环酮无效之前,应以最大耐受剂量使用4-6周。

●坦度螺酮–起始剂量为30mg/d,最大剂量为60mg/d,在认为坦度螺酮无效之前,应以最大耐受剂量使用4-6周。

●普瑞巴林–治疗剂量范围为50-300mg/d。该药的副作用包括镇静和头晕。需要注意该药可能导致耐受、戒断和依赖,但通常成瘾性低于且耐受性优于苯二氮卓类药物。在认为该药无效之前,应以最大耐受剂量至少使用4-6周。

苯二氮卓类药物 — 可使用小剂量苯二氮卓类药物作为辅助治疗或单药治疗,例如劳拉西泮1-2mg/d、分次给药。苯二氮卓类药物可在数分钟至数小时内减轻GAD患者的情绪及躯体症状。这些药物的依赖及耐受风险限制了其应用,通常在GAD急性期使用,不建议长期服用。其他副作用包括精神运动能力受损、遗忘、长期治疗后的戒断症状,以及短期治疗后的反跳性焦虑。

明显反应 — 如果患者对某种5-羟色胺能抗抑郁药反应明显,应继续治疗至少12个月

辅助治疗 — 建议适合接受GAD治疗的患者进行有氧运动。高、低强度的有氧运动都是辅助治疗焦虑障碍(如,GAD、惊恐障碍、社交焦虑障碍)的有效方法。


其他药物的应用

非典型抗抑郁药 — 米氮平是一种具有镇静作用的抗抑郁药,可用作GAD的单药治疗或辅助治疗。米氮平的两种显著副作用是镇静和体重增加。

抗精神病药 — 第二代抗精神病药(second-generation antipsychotic, SGA)对GAD有效,尤其是喹硫平。通常来说仅在更安全的备选方案失败后才会使用。其副作用包括体重增加、血糖和血脂升高,以及锥体外系症状。


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