最近,英国血液学会(BSH)对霍奇金淋巴瘤(HL)一线治疗指南进行了更新,相较于前一版本(2014年版),更新后的指南侧重于诊断为经典型HL成年患者的临床管理。小编将更新后的主要内容整理如下,供广大读者参考。

治疗前评估

建议

1. 血液学评估应包括HIV、乙肝和丙肝检测(IA);

2. 建议应用PET对患者进行分期,通常情况下无需进行骨髓活检(IA);

3. 早期患者应分为预后良好患者或预后不良患者(IA);

4. 晚期患者应确定其IPS评分(IA);

5. 对于有生育需求的患者,应在适当情况下为患者提供生育力保存/咨询(IA)。

注:IA:IA级证据

早期疾病管理(I期和II期)

随机试验表明,与单独放疗相比,联合治疗可以更好地控制肿瘤生长。德国霍奇金研究组(GHSG)将患有纵隔淋巴结大肿块或结外疾病的IIB期患者视为晚期患者,不建议采用早期预后不良患者的方案进行治疗。然而,国际上两个最常用的HL预后评分系统略有不同(表1-2)。此外,“纵隔淋巴结肿大/大肿块”的定义在不同研究组之间也略有不同:根据欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)标准,T5/6的纵隔胸廓比>0.35,英国国家癌症协会研究所(NCRI)和GHSG的标准为纵隔胸廓比>0.33。

表1

表2

建议

1. 应确定预后因素,将患者分配到预后良好或预后不良的亚组(IA);

2. 对于早期预后良好患者,标准方案为2个周期的ABVD(多柔比星、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪),随后进行中期PET(iPET)(IA);

3. 对于早期预后良好和iPET(-)患者,标准方案为总共2-3周期的ABVD后进行放疗(IA);与放射肿瘤学家讨论后认为,在此类患者中省略放疗可能更合适。此类患者应共接受3/4个周期的ABVD(IA);

4. 对于早期预后不良患者,标准方案为2个周期的eBEACOPP(博来霉素+依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+甲基苄肼+泼尼松)和2个周期的ABVD,随后进行PET扫描。PET(+)时采用放疗(IA);

5. 对于早期预后不良患者,替代治疗为2个周期ABVD后iPET。若iPET(-),则进行1-2个周期的ABVD联合放疗,或总共完成6个周期的化疗,后4个周期为AVD治疗不联合放疗(IA); 对于2个周期ABVD后PET(+)的早期患者,应考虑进行2个周期的eBEACOPP,然后进行放疗(IA);

6. Deauville评分1-3被视为完全代谢缓解(CMR)(IB)。

晚期疾病管理(III期和IV期)

III/IV期HL患者的标准治疗为联合化疗。伴有纵隔淋巴结肿大/大肿块或结外疾病的IIB期患者通常也作为晚期疾病进行管理。对于16-60岁患者,最常见的治疗选择为ABVD和eBEACOPP。eBEACOPP比ABVD毒性高,不适用于60岁以上患者。PET在评估中期反应和相应地调整治疗方案中至关重要。青少年和青年(TYA)患者(16-24岁)的最佳治疗方案尚不清楚,60岁以上患者的最佳治疗方案也尚未确定。

建议

1. ≤60岁的晚期HL成年患者初始治疗为ABVD或eBEACOPP,并在2个周期后进行iPET(IA);

2. ABVD或eBEACOPP这两个方案的选择,取决于一系列因素,尤其是患者的个体风险状况以及患者对两种方案之间毒性/疗效的平衡(IIB);

3. 对于接受ABVD治疗的患者,若iPET(-)(Deauville评分1-3),则应在剩余的4个治疗周期中省略博来霉素(IA);

4. 对于接受ABVD治疗的iPET(-)患者(Deauville评分1-3),放疗的益处尚未确定,但可考虑进行放疗(IIB);

5. 对于接受ABVD治疗的患者,若iPET(+)(Deauville评分4-5)且无进展,则应考虑4个周期的eBEACOPP治疗(IB);

6. 对于接受ABVD治疗的iPET(+)患者(Deauville评分4-5),应考虑治疗结束后进行放疗(IIB);

7. 对于接受eBEACOPP治疗的患者,若iPET(-)(Deauville评分1-3),则应再接受2个周期eBEACOPP治疗,或4个周期ABVD治疗,无需放疗巩固(IA);

8. 对于接受eBEACOPP治疗的患者,若iPET(+)(Deauville评分4-5),则应完成总共6个周期的eBEACOPP治疗;

9. 对于考虑使用eBEACOPP治疗的患者,可用甲基苄肼代替达卡巴嗪(IIB);

10. 对于iPET(+)(Deauville评分4-5)的所有患者,需在治疗结束后进行PET扫描,若结果为阳性,则应根据临床情况和多学科会诊讨论考虑进行活检或区间扫描和/或放疗(IB);

11. 在治疗中出现进展性疾病的患者应考虑通过移植强化治疗(IA)。

HL放疗

放疗可降低接受ABVD治疗的早期患者的复发风险。

建议

1. 受累野放疗(ISRT)是国际公认的HL联合治疗中的治疗标准(IA);

2. GHSG推荐的早期预后良好患者的放疗剂量应为20Gy(IA);

3. 大多数其他适应症的放疗剂量为30Gy,但对于获得部分缓解(PR)的患者,可考虑将放疗剂量增加至36-45Gy(IA);

4. 在早期和晚期HL中,应根据个体风险状况以及毒性与疗效间的平衡来考虑是否进行放疗(IIB)。

TYA患者管理

建议

1. TYA患者可根据儿科或成人方案进行治疗,具体方案取决于治疗中心的诊疗水平以及患者对方案之间毒性/疗效平衡的看法(IIB);

2. 在制定治疗计划时,应与患者讨论器官毒性、继发性肿瘤和影响生育能力的长期风险(IA);

3. 若治疗前时间允许,应转诊给生育专家,保留生育能力(IA)。

妊娠期HL治疗

建议

1. 应与产科/新生儿科对患者进行联合管理(IB);

2. 分期和疗效评估应根据临床表现和放疗剂量进行调整,以减少胎儿受到的辐射(IB);

3. 将化疗推迟到分娩后进行并不是标准方案,应谨慎进行(IIB);

4. 除非有明确的禁忌,否则ABVD为首选方案(IB);

5. 如果可行,放疗应推迟到分娩后(IB)。

老年HL治疗

建议

1. 应根据合并症评估工具来判断老年患者是否适合接受联合化疗,该评估工具应区分“体弱”和“非体弱”患者(IIB);

2. “体弱”患者通常不应接受基于蒽环类药物的联合化疗,苯丁酸氮芥、长春花碱、甲基苄肼和泼尼松(ChlVPP)方案可能更适合(IIB);

3. “非体弱”患者应接受基于蒽环类药物的联合化疗,根据是否达到完全缓解(CR),来决定是否进行放疗(IB);

4. 对于老年“非体弱”患者,可采用ABVD方案治疗,但应注意博来霉素的使用,且首选方案为AVD(IB);

5. 对于早期和晚期老年患者,若PET(-),则应将ABVD治疗限制在3个周期内(IIB);

6. 对于某些特定患者,包括CHOP和ACOPP在内的蒽环类药物方案可能适用(IIB)。

HL患者PET相关

建议

1. PET缓解应根据Deauville评分和代谢缓解类别进行报告(IB);

2. Deauville评分1-3被视为CMR(IB);

3. iPET(+)患者应在治疗结束时进行PET以确认缓解状态(IB);

4. 建议在二线治疗前进行活检或区间扫描以确认Deauville评分4/5患者的残留病灶(IB);

5. 推荐使用标准PET图像重建(如有序子集最大期望值法)进行报告(IB)。

其他

建议:

1. 对于大多数患者,中性粒细胞减少无需延迟ABVD治疗(IB);

2. 在一线治疗后,通常对患者进行≥2年随访(IIC);

3. CT或PET监测在随访中作用尚未得到证实(IB);

4. 应告知HL患者第二肿瘤、心血管疾病和肺部疾病的终生风险增加(IB);

5. 36岁以下接受乳房组织放疗的女性,应在放疗后8年或25岁时开始接受乳房筛查(IB);

6. 接受颈部和上纵隔放疗的患者应定期进行甲状腺功能检查(IB);

7. 应讨论治疗对患者生育能力和/或绝经状态的影响,并酌情提供转诊以及寻求专家建议(IB);

8. 患者应终生输注辐照血液制品(IB)。

参考来源:

Follows, GA, Barrington, SF, Bhuller, KS, Culligan, DJ, Cutter, DJ, Gallop-Evans, E, et al. Guideline for the first-line management of Classical Hodgkin Lymphoma — A British Society for Haematology guideline. Br J Haematol. 2022; 197: 558– 572. https://doi.org/10.1111/bjh.18083

编辑:Wenting

审校:Quinta、Mia

排版:Wenting

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